江蘇省醫(yī)療保障條例

（2023年1月(yuè)(yuè)19日江蘇省第十四屆人(rén)民(mín)代表大會第一(yī)次會議(yì)通過）

目  錄

第一(yī)章  總則

第二章  醫(yī)療保障體(tǐ)系

第一(yī)節  基本醫(yī)療保險

第二節  大病醫(yī)療保險

第三節  醫(yī)療救助

第四節  其他醫(yī)療保障

第三章  醫(yī)療保障基金(jīn)

第四章  醫(yī)療保障醫(yī)藥管理(lǐ)

第五章  醫(yī)療保障公共服務(wù)

第六章  監督管理(lǐ)

第七章  法律責任

第八章  附則

第一(yī)章  總則

第一(yī)條  為(wèi)了(le)規範醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體(tǐ)系，維護公民(mín)醫(yī)療保障合法權益，增進人(rén)民(mín)福祉，推進醫(yī)療保障事(shì)業高質量發展，推動健康江蘇建設，根據《中華人(rén)民(mín)共和國社會保險法》和國務(wù)院《醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理(lǐ)條例》等法律、行政法規，結合本省實際，制定本條例。

第二條  本省行政區域内醫(yī)療保障的參保籌資、待遇支付、基金(jīn)運行、醫(yī)藥管理(lǐ)、公共服務(wù)以及相關(guān)監督管理(lǐ)活動，适用本條例。

第三條  醫(yī)療保障事(shì)業應當以人(rén)民(mín)健康為(wèi)中心，遵循覆蓋全民(mín)、統籌城鄉、公平統一(yī)、安全規範、可持續的原則，堅持醫(yī)療保障水平與經濟社會發展水平相适應、權利與義務(wù)相對應，增強公平性和均衡性。

第四條  本省建立健全以基本醫(yī)療保險為(wèi)主體(tǐ)，大病醫(yī)療保險為(wèi)補充，醫(yī)療救助為(wèi)托底，補充醫(yī)療保險、商(shāng)業醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協調發展的多層次醫(yī)療保障體(tǐ)系。

第五條  公民(mín)有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務(wù)。用人(rén)單位有保障職工參加職工基本醫(yī)療保險的義務(wù)。

用人(rén)單位和職工、城鄉居民(mín)應當依法繳納基本醫(yī)療保險費。

參加基本醫(yī)療保險的職工、城鄉居民(mín)，按照規定享受相應醫(yī)療保障待遇。

第六條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當加強對醫(yī)療保障工作(zuò)的領導，将醫(yī)療保障事(shì)業納入國民(mín)經濟和社會發展規劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)療保障能(néng)力建設。

鄉鎮人(rén)民(mín)政府、街道辦事(shì)處應當按照規定做好(hǎo)(hǎo)醫(yī)療保障相關(guān)工作(zuò)。

村(cūn)（居）民(mín)委員(yuán)會應當協助做好(hǎo)(hǎo)醫(yī)療保障相關(guān)工作(zuò)。

第七條  醫(yī)療保障行政部門主管本行政區域内的醫(yī)療保障工作(zuò)。醫(yī)療保障經辦機構按照規定職責，承擔醫(yī)療保障相關(guān)的具體(tǐ)事(shì)務(wù)。

衛生(shēng)健康、财政、民(mín)政、稅務(wù)等有關(guān)部門在各自的職責範圍内，負責相關(guān)的醫(yī)療保障工作(zuò)。

縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當建立醫(yī)療保障工作(zuò)部門協同機制，加強統籌協調，研究解決重大問題，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協同發展和治理(lǐ)。

第八條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府及其有關(guān)部門制定醫(yī)療保障相關(guān)政策，應當依照法定權限和程序，科學進行評估論證，保障人(rén)民(mín)群衆的知情權、參與權、表達權和監督權。

第九條  醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下(xià)統稱醫(yī)藥機構）等應當遵守醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規，加強自我約束，誠信規範經營。

相關(guān)行業協會應當強化(huà)行業自律，推進行業規範和自我約束，促進行業健康發展。

第二章  醫(yī)療保障體(tǐ)系

第一(yī)節  基本醫(yī)療保險

第十條  基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險。

職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。鼓勵無雇工的個(gè)體(tǐ)工商(shāng)戶、未在用人(rén)單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業人(rén)員(yuán)以及其他靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)（以下(xià)統稱靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)）參加職工基本醫(yī)療保險。

未參加職工基本醫(yī)療保險的人(rén)員(yuán)按照規定參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險。

參保人(rén)員(yuán)不得重複參加基本醫(yī)療保險，不得重複享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十一(yī)條  職工基本醫(yī)療保險費由用人(rén)單位和職工共同繳納，繳費基數按照社會保險繳費基數執行，繳費費率由統籌地區人(rén)民(mín)政府根據國家和省有關(guān)規定确定。靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費基數和繳費費率，按照省和統籌地區的規定執行。繳費費率的确定和調整，應當報(bào)省人(rén)民(mín)政府批準。

城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費實行個(gè)人(rén)繳費和政府補貼相結合。籌資标準應當與經濟社會發展水平和居民(mín)人(rén)均可支配收入挂鈎，不得低(dī)于國家和省規定的最低(dī)标準，由統籌地區人(rén)民(mín)政府根據國家和省有關(guān)規定确定。

醫(yī)療救助對象、喪失勞動能(néng)力的殘疾人(rén)等所需個(gè)人(rén)繳費部分(fēn)，由政府給予補貼。

第十二條  參加基本醫(yī)療保險應當向當地醫(yī)療保障經辦機構申請辦理(lǐ)參保登記。

高等院校(xiào)、職業院校(xiào)（含技工院校(xiào)）學生(shēng)由學校(xiào)統一(yī)辦理(lǐ)參保登記，個(gè)人(rén)繳費部分(fēn)由學校(xiào)代收代繳。被認定為(wèi)資助參保救助對象、殘疾人(rén)的學生(shēng)，可以選擇參加認定地基本醫(yī)療保險。

用人(rén)單位應當自成立之日起三十日内申請辦理(lǐ)參保登記。

第十三條  公安、司法行政、人(rén)力資源社會保障、民(mín)政、衛生(shēng)健康、教育、退役軍人(rén)事(shì)務(wù)等部門和工會，應當依托省公共數據平台，與醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構及時(shí)共享下(xià)列信息：

（一(yī)）公民(mín)出生(shēng)、死亡和戶口登記、遷移、注銷以及居住證辦理(lǐ)等信息；

（二）服刑人(rén)員(yuán)服刑以及刑滿釋放(fàng)等信息；

（三）領取失業保險金(jīn)人(rén)員(yuán)和退休人(rén)員(yuán)等信息；

（四）醫(yī)療救助對象信息；

（五）在校(xiào)學生(shēng)學籍信息；

（六）其他與醫(yī)療保障相關(guān)的信息。

有關(guān)部門履行職責确需使用基本醫(yī)療保險參保信息的，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當及時(shí)共享。

第十四條  用人(rén)單位應當按時(shí)足額向稅務(wù)機關(guān)為(wèi)職工繳納基本醫(yī)療保險費，并對職工個(gè)人(rén)繳費實行代扣代繳，非因不可抗力等法定事(shì)由不得緩繳、減免。用人(rén)單位應當按月(yuè)(yuè)将繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知職工本人(rén)。

靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)參加職工基本醫(yī)療保險的，應當按時(shí)向稅務(wù)機關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費。

失業人(rén)員(yuán)在領取失業保險金(jīn)期間(jiān)，參加職工基本醫(yī)療保險；應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經辦機構從失業保險基金(jīn)中支付，個(gè)人(rén)不繳費。

城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險集中繳費期為(wèi)每年的第四季度，參保人(rén)員(yuán)應當在集中繳費期内一(yī)次性繳納下(xià)一(yī)年度的城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費。城鄉居民(mín)在非集中繳費期繳納城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費的，應當一(yī)次性足額繳納個(gè)人(rén)全年繳費部分(fēn)。居住證持有人(rén)選擇參加居住地城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的，按照當地城鄉居民(mín)相同标準繳費。

靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)和城鄉居民(mín)繳納基本醫(yī)療保險費後，在待遇享受期開始前重複繳費或者死亡的，終止相關(guān)參保關(guān)系的同時(shí)，本人(rén)、繼承人(rén)可以申請辦理(lǐ)退費。

第十五條  職工自用人(rén)單位為(wèi)其足額繳納職工基本醫(yī)療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)首次參加職工基本醫(yī)療保險的，在待遇享受等待期期滿後享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

城鄉居民(mín)在集中繳費期按時(shí)繳納城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費的，自下(xià)一(yī)年度1月(yuè)(yuè)1日起享受城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險待遇；城鄉居民(mín)在非集中繳費期繳納城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費的，在待遇享受等待期期滿後享受城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險待遇。

本條第二款、第三款規定的待遇享受等待期不超過兩個(gè)月(yuè)(yuè)，具體(tǐ)時(shí)間(jiān)由統籌地區醫(yī)療保障部門确定。新(xīn)生(shēng)兒(ér)、醫(yī)療救助對象等參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險，免除待遇享受等待期。

第十六條  參保人(rén)員(yuán)按照國家、省和統籌地區的規定，享受住院、門診醫(yī)療費用報(bào)銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設施等目錄（以下(xià)統稱基本醫(yī)療保險目錄）的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付。住院和門診醫(yī)療費用的起付标準、最高支付限額和支付比例，由統籌地區人(rén)民(mín)政府在國家和省規定的範圍内确定。

第十七條  職工依法辦理(lǐ)退休手續、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)達到國家規定的退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限（包含按照國家規定認可的視(shì)同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女(nǚ)性滿二十年的，按照規定享受退休人(rén)員(yuán)基本醫(yī)療保險待遇；未達到規定年限的，可以繼續按月(yuè)(yuè)繳費至規定年限後享受退休人(rén)員(yuán)基本醫(yī)療保險待遇，繼續繳費期間(jiān)享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇，也(yě)可以按照規定一(yī)次性繳納至規定年限後享受退休人(rén)員(yuán)基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條  參加職工基本醫(yī)療保險的人(rén)員(yuán)跨統籌地區就(jiù)業，其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系随同轉移。省内各統籌地區互認并累計計算(suàn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限；在省外參加職工基本醫(yī)療保險的人(rén)員(yuán)到本省統籌地區就(jiù)業，其職工基本醫(yī)療保險繳費年限的認定和繳費年限計算(suàn)，按照國家和省有關(guān)規定執行。

參保人(rén)員(yuán)由城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險轉為(wèi)職工基本醫(yī)療保險的，城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的繳費年限可以通過補差或者折算(suàn)的辦法，與職工基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算(suàn)。補差和折算(suàn)的具體(tǐ)辦法，由統籌地區醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規定制定。

參保人(rén)員(yuán)在職工基本醫(yī)療保險和城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險之間(jiān)轉換，退役軍人(rén)、高等院校(xiào)和職業院校(xiào)（含技工院校(xiào)）畢業生(shēng)等在退役、畢業等當年參加基本醫(yī)療保險，以及刑滿釋放(fàng)人(rén)員(yuán)在釋放(fàng)當年參加基本醫(yī)療保險的，待遇銜接辦法由統籌地區醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規定制定。

第十九條  參保人(rén)員(yuán)出國定居、死亡的，醫(yī)療保障經辦機構應當按照規定及時(shí)終止參保關(guān)系。

職工基本醫(yī)療保險參保人(rén)員(yuán)出國定居、死亡，參保關(guān)系終止的，本人(rén)、繼承人(rén)可以申請一(yī)次性支取個(gè)人(rén)賬戶餘額。

第二節  大病醫(yī)療保險

第二十條  大病醫(yī)療保險包括職工大病保險和城鄉居民(mín)大病保險。

第二十一(yī)條  參加職工基本醫(yī)療保險的人(rén)員(yuán)，按照規定參加職工大病保險。職工大病保險籌資标準和模式，由統籌地區人(rén)民(mín)政府按照國家和省有關(guān)規定确定。

第二十二條  城鄉居民(mín)大病保險資金(jīn)從當年籌集的城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險基金(jīn)中直接劃撥。城鄉居民(mín)大病保險籌資标準，由統籌地區人(rén)民(mín)政府按照國家和省有關(guān)規定，根據當地大病醫(yī)療費用等情況确定。

第二十三條  參保人(rén)員(yuán)在一(yī)個(gè)結算(suàn)年度内發生(shēng)的住院、特殊病種門診等醫(yī)療費用中，符合基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付範圍的個(gè)人(rén)負擔費用超過大病醫(yī)療保險起付标準的部分(fēn)，由大病醫(yī)療保險資金(jīn)和個(gè)人(rén)按照規定比例共同承擔。

職工大病保險、城鄉居民(mín)大病保險的起付标準，由統籌地區醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規定确定。城鄉居民(mín)大病保險的起付标準不高于上(shàng)一(yī)年度統籌地區居民(mín)人(rén)均可支配收入的百分(fēn)之五十。

第三節  醫(yī)療救助

第二十四條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民(mín)，根據救助對象類别實施分(fēn)類救助。

醫(yī)療救助對象包括：

（一(yī)）特困供養人(rén)員(yuán)；

（二）最低(dī)生(shēng)活保障家庭成員(yuán)；

（三）困境兒(ér)童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象；

（五）享受民(mín)政部門定期定量生(shēng)活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工；

（六）設區的市(shì)、縣（市(shì)、區）總工會核定的特困職工；

（七）低(dī)保邊緣家庭成員(yuán)；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）臨時(shí)救助對象中的大重病患者；

（十）省和設區的市(shì)人(rén)民(mín)政府規定的其他特殊困難人(rén)員(yuán)。

嚴重精神障礙患者的醫(yī)療救助，按照《江蘇省精神衛生(shēng)條例》和省有關(guān)規定執行。

第二十五條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當對醫(yī)療救助對象參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的個(gè)人(rén)繳費部分(fēn)給予補貼，對其中的特困供養人(rén)員(yuán)、最低(dī)生(shēng)活保障家庭成員(yuán)、困境兒(ér)童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民(mín)政部門定期定量生(shēng)活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工等全額資助參保。

縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當對醫(yī)療救助對象經過基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險保障後由個(gè)人(rén)負擔的符合規定的醫(yī)療費用給予補助。

第二十六條  醫(yī)療救助标準由設區的市(shì)人(rén)民(mín)政府按照國家和省有關(guān)規定，根據經濟社會發展水平、醫(yī)療救助基金(jīn)籌集情況和醫(yī)療救助對象類别等确定。

第二十七條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當建立健全疾病應急救助制度，對需要急救但(dàn)身(shēn)份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。發生(shēng)的急救費用由疾病應急救助基金(jīn)按照規定支付。

第四節  其他醫(yī)療保障

第二十八條  鼓勵用人(rén)單位為(wèi)職工建立補充醫(yī)療保險。用人(rén)單位為(wèi)職工繳納的補充醫(yī)療保險費不超過職工工資總額百分(fēn)之五的部分(fēn)，按照規定在計算(suàn)應納稅所得額時(shí)準予扣除。

本省按照國家規定建立公務(wù)員(yuán)醫(yī)療補助制度。

第二十九條  本省積極發展商(shāng)業醫(yī)療保險，滿足人(rén)民(mín)群衆多元醫(yī)療保障需求。鼓勵個(gè)人(rén)購(gòu)買商(shāng)業醫(yī)療保險。鼓勵用人(rén)單位為(wèi)職工購(gòu)買商(shāng)業醫(yī)療保險。

引導和支持商(shāng)業保險公司開發面向所有基本醫(yī)療保險參保人(rén)員(yuán)，不設置健康狀況、既往病史等限制投保條件，保費與個(gè)人(rén)疾病風(fēng)險脫鈎，體(tǐ)現(xiàn)普惠公益導向和便捷理(lǐ)賠原則，與基本醫(yī)療保險相銜接的商(shāng)業醫(yī)療保險産品。

職工基本醫(yī)療保險參保人(rén)員(yuán)可以使用個(gè)人(rén)賬戶餘額購(gòu)買符合本條第二款規定的商(shāng)業醫(yī)療保險産品。

第三十條  支持醫(yī)療互助有序規範發展。鼓勵工會等群團組織開展醫(yī)療互助。

鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金(jīn)、志願服務(wù)等方式開展慈善醫(yī)療救助。

第三十一(yī)條  本省建立罕見病用藥保障機制。罕見病用藥保障資金(jīn)實行省級統籌、單獨籌資，建立由政府主導、市(shì)場(chǎng)主體(tǐ)和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。罕見病用藥保障資金(jīn)納入省财政社保專戶管理(lǐ)，專款專用，獨立核算(suàn)。

罕見病用藥保障範圍由省醫(yī)療保障行政部門根據國家罕見病目錄，對藥品有效性等進行專家論證，并開展價格談判後确定。

罕見病用藥保障由省醫(yī)療保障經辦機構協同具備罕見病診斷和治療條件的定點醫(yī)療機構實施。符合罕見病用藥保障規定的參保人(rén)員(yuán)，按照省有關(guān)規定享受用藥治療和待遇保障服務(wù)。

第三十二條  本省按照國家規定建立健全突發疫情等重大緊急情況下(xià)醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策以及費用保障機制，統籌使用基本醫(yī)療保險基金(jīn)和公共衛生(shēng)服務(wù)資金(jīn)，适應重大突發疫情情況下(xià)先行救治患者的需要。

第三十三條  本省實行長期護理(lǐ)保險制度，建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，為(wèi)長期失能(néng)人(rén)員(yuán)的基本生(shēng)活照料和與基本生(shēng)活密切相關(guān)的醫(yī)療護理(lǐ)提供資金(jīn)、服務(wù)保障。

省和設區的市(shì)人(rén)民(mín)政府應當完善長期護理(lǐ)保險的資金(jīn)籌集、失能(néng)評估、保障範圍、待遇支付、監督管理(lǐ)等制度，綜合考慮經濟發展水平、資金(jīn)籌集能(néng)力和保障需求等因素，擴大參保對象範圍，合理(lǐ)調整保障标準。

省和設區的市(shì)人(rén)民(mín)政府應當做好(hǎo)(hǎo)長期護理(lǐ)保險與經濟困難的高齡、失能(néng)老年人(rén)補貼以及重度殘疾人(rén)護理(lǐ)補貼等政策的銜接。

第三章  醫(yī)療保障基金(jīn)

第三十四條  醫(yī)療保障基金(jīn)包括基本醫(yī)療保險基金(jīn)、醫(yī)療救助基金(jīn)等。

醫(yī)療保障基金(jīn)應當執行國家統一(yī)的會計制度、财務(wù)制度和基金(jīn)預決算(suàn)制度，存入财政專戶，專款專用。

醫(yī)療保障基金(jīn)使用應當符合國家規定的支付範圍和省規定的支付項目、标準，任何組織和個(gè)人(rén)不得侵占、挪用。

第三十五條  稅務(wù)機關(guān)應當依法按時(shí)足額征收用人(rén)單位和職工個(gè)人(rén)應當繳納的基本醫(yī)療保險費，按照規定征收城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險費。

第三十六條  基本醫(yī)療保險實行市(shì)級統籌，通過預算(suàn)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金(jīn)收支平衡。統籌地區醫(yī)療保障行政部門根據以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，健全完善基本醫(yī)療保險基金(jīn)總額管理(lǐ)制度。

本省加快(kuài)推進基本醫(yī)療保險省級統籌，逐步實現(xiàn)繳費費率、繳費标準和保障待遇等全省統一(yī)。

第三十七條  本省建立基本醫(yī)療保險基金(jīn)運行風(fēng)險預警、風(fēng)險管控和重大風(fēng)險應對機制。

統籌地區人(rén)民(mín)政府在基本醫(yī)療保險基金(jīn)出現(xiàn)運行風(fēng)險時(shí)，通過提高籌資水平、調整待遇政策等方式，保證基本醫(yī)療保險基金(jīn)收支平衡；在基本醫(yī)療保險基金(jīn)出現(xiàn)支付不足時(shí)給予補貼，保障基本醫(yī)療保險基金(jīn)穩健運行。

第三十八條  下(xià)列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付範圍：

（一(yī)）應當從工傷保險基金(jīn)中支付的；

（二）應當由第三人(rén)負擔的；

（三）應當由公共衛生(shēng)負擔的；

（四）在境外就(jiù)醫(yī)的；

（五）國家規定不予支付的其他費用。

醫(yī)療費用依法應當由第三人(rén)負擔，第三人(rén)不支付或者無法确定第三人(rén)的，屬于基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付範圍的費用由基本醫(yī)療保險基金(jīn)先行支付。基本醫(yī)療保險基金(jīn)先行支付後，有權向第三人(rén)追償。

第三十九條  醫(yī)療救助基金(jīn)通過财政預算(suàn)、福利彩票(piào)公益金(jīn)地方留成部分(fēn)、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理(lǐ)、專賬核算(suàn)。

第四十條  醫(yī)療保障經辦機構應當定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及醫(yī)療保障基金(jīn)的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。

第四章  醫(yī)療保障醫(yī)藥管理(lǐ)

第四十一(yī)條  基本醫(yī)療保險按照國家規定實行醫(yī)藥機構定點管理(lǐ)。

醫(yī)療保障經辦機構受理(lǐ)醫(yī)藥機構定點申請後，應當組織評估，經評估符合規定條件并協商(shāng)談判達成一(yī)緻的，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協議(yì)（以下(xià)簡稱醫(yī)保協議(yì)），确定為(wèi)定點醫(yī)藥機構。定點醫(yī)藥機構名單應當及時(shí)向社會公布。

經批準開展互聯網醫(yī)藥服務(wù)的實體(tǐ)定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂補充協議(yì)後，其提供的網上(shàng)醫(yī)藥服務(wù)所産生(shēng)的費用符合基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付範圍的，由基本醫(yī)療保險基金(jīn)按照規定支付。

醫(yī)療保障行政部門應當完善定點醫(yī)藥機構動态管理(lǐ)和退出機制。對不再符合定點醫(yī)藥機構條件、嚴重違反醫(yī)保協議(yì)或者發生(shēng)重大違法違規行為(wèi)等的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經辦機構應當及時(shí)解除醫(yī)保協議(yì)、依法處理(lǐ)。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對醫(yī)保協議(yì)訂立、履行等情況的監督。

第四十二條  定點醫(yī)藥機構按照醫(yī)保協議(yì)提供醫(yī)藥服務(wù)後，醫(yī)療保障經辦機構應當及時(shí)結算(suàn)并撥付應由醫(yī)療保障基金(jīn)支付的費用。

對醫(yī)療保障經辦機構違反醫(yī)保協議(yì)或者違法實施管理(lǐ)的行為(wèi)，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理(lǐ)、督促整改。

第四十三條  定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金(jīn)使用内部管理(lǐ)制度，由專門機構或者人(rén)員(yuán)負責醫(yī)療保障基金(jīn)使用管理(lǐ)工作(zuò)，組織開展醫(yī)療保障基金(jīn)相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金(jīn)使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金(jīn)使用不合法、不規範的行為(wèi)，确保醫(yī)療保障基金(jīn)支付的費用符合規定的支付範圍。

定點醫(yī)藥機構應當按照規定保管财務(wù)賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統傳送醫(yī)療保障基金(jīn)使用有關(guān)數據，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金(jīn)使用管理(lǐ)工作(zuò)的指導。

第四十四條  定點醫(yī)療機構應當規範執行基本醫(yī)療保險藥品等目錄。國家藥品目錄發布後，定點醫(yī)療機構應當在一(yī)個(gè)月(yuè)(yuè)内将國家談判藥品按需納入藥品采購(gòu)目錄範圍。

定點醫(yī)療機構應當按照規定提供醫(yī)藥服務(wù)，執行實名就(jiù)醫(yī)和購(gòu)藥管理(lǐ)規定，合理(lǐ)診療、合理(lǐ)收費，優先配備、使用列入基本醫(yī)療保險目錄的藥品和醫(yī)用耗材，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金(jīn)使用效率。

除急診、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應當經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意。

定點醫(yī)療機構應當按照國家和省有關(guān)規定對醫(yī)療檢查檢驗結果實行互認與共享。

定點醫(yī)療機構不得以醫(yī)保支付政策為(wèi)由拒收患者，不得将違反醫(yī)療保障基金(jīn)支付政策和醫(yī)保協議(yì)而被醫(yī)療保障經辦機構不予支付的費用、按照醫(yī)保協議(yì)被扣除的質量保證金(jīn)以及支付的違約金(jīn)等作(zuò)為(wèi)醫(yī)保欠費處理(lǐ)。

第四十五條  定點醫(yī)療機構不得實施下(xià)列行為(wèi)：

（一(yī)）分(fēn)解住院、挂床住院；

（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重複收費、超标準收費、分(fēn)解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（五）誘導、協助他人(rén)冒名或者虛假就(jiù)醫(yī)、購(gòu)藥；

（六）高套病種編碼，轉嫁住院費用；

（七）造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的其他違法行為(wèi)。

第四十六條  定點零售藥店(diàn)應當為(wèi)參保人(rén)員(yuán)提供藥品咨詢、用藥安全指導、基本醫(yī)療保險目錄藥品銷售、醫(yī)保費用結算(suàn)等服務(wù)，真實記錄藥品進貨、銷售、儲存情況。

定點零售藥店(diàn)不得以藥換藥、以藥換物，不得誘導、協助他人(rén)冒名或者虛假購(gòu)藥，不得為(wèi)非定點零售藥店(diàn)提供醫(yī)保費用結算(suàn)服務(wù)。

第四十七條  醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體(tǐ)協商(shāng)機制，合理(lǐ)确定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金(jīn)預算(suàn)金(jīn)額和撥付時(shí)限。

第四十八條  任何組織和個(gè)人(rén)不得通過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資料，或者虛構醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金(jīn)。

參保人(rén)員(yuán)不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金(jīn)、實物，或者獲得其他非法利益。定點醫(yī)藥機構不得為(wèi)參保人(rén)員(yuán)利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會獲得非法利益提供便利。

禁止冒名使用他人(rén)的醫(yī)療保障憑證。禁止将本人(rén)的醫(yī)療保障憑證交由他人(rén)冒名使用。

第四十九條  本省實行基本醫(yī)療保險基金(jīn)總額管理(lǐ)下(xià)按病種付費為(wèi)主的多元複合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監測機制。

本省按照國家規定對緊密型醫(yī)療衛生(shēng)共同體(tǐ)實施按總額付費，加強監督考核，實行結餘留用、合理(lǐ)超支分(fēn)擔。

本省實行不同級别醫(yī)療機構的差異化(huà)醫(yī)保支付政策，适當向基層醫(yī)療衛生(shēng)機構傾斜，引導患者分(fēn)級就(jiù)診、有序轉診。

第五十條  本省支持和促進中醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展。統籌地區醫(yī)療保障行政部門應當及時(shí)将符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)療保障定點範圍，将符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑納入基本醫(yī)療保險基金(jīn)支付範圍，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第五十一(yī)條  本省建立健全以市(shì)場(chǎng)為(wèi)主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。

省醫(yī)療保障行政部門建立全省統一(yī)的藥品、醫(yī)用耗材陽光采購(gòu)監管平台。公立醫(yī)療機構使用藥品、醫(yī)用耗材應當按照規定通過陽光采購(gòu)監管平台公開交易，不得違反規定線下(xià)采購(gòu)、線下(xià)議(yì)價，不得虛構采購(gòu)數據。醫(yī)療保障行政部門應當加強陽光采購(gòu)監管平台交易管理(lǐ)，具體(tǐ)辦法由省醫(yī)療保障行政部門制定。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)堅持需求導向、質量優先、招采合一(yī)、量價挂鈎。公立醫(yī)療機構應當參加集中帶量采購(gòu)，執行采購(gòu)結果，優先使用中選藥品和醫(yī)用耗材。非公立醫(yī)療機構、有條件的定點零售藥店(diàn)可以參加集中帶量采購(gòu)。

醫(yī)藥企業應當保證産品質量和供應，醫(yī)藥機構應當按照約定據實及時(shí)結算(suàn)貨款。醫(yī)藥企業在醫(yī)藥購(gòu)銷中，不得有提供虛假材料、虛假報(bào)價、串通報(bào)價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購(gòu)秩序的行為(wèi)。

第五十二條  本省建立健全适應經濟社會發展、充分(fēn)發揮政府作(zuò)用、醫(yī)療機構積極參與、體(tǐ)現(xiàn)技術勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，堅持公立醫(yī)療機構公益屬性，減輕人(rén)民(mín)群衆醫(yī)藥費用負擔。

省醫(yī)療保障行政部門應當規範醫(yī)療服務(wù)價格項目管理(lǐ)，建立靈敏有度的價格動态調整機制，發揮價格合理(lǐ)補償功能(néng)，建立價格成本調查、價格監測和信息發布機制。

醫(yī)療機構應當執行醫(yī)療服務(wù)價格政策，依法公示收費标準。

第五章  醫(yī)療保障公共服務(wù)

第五十三條  本省建立健全全省統一(yī)的醫(yī)療保障公共服務(wù)體(tǐ)系，配備與服務(wù)的參保人(rén)員(yuán)數量相匹配的專業化(huà)、職業化(huà)人(rén)員(yuán)，實現(xiàn)省、設區的市(shì)、縣（市(shì)、區）、鄉鎮（街道）、村(cūn)（社區）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

全省實行統一(yī)的醫(yī)療保障公共服務(wù)事(shì)項清單和服務(wù)指南(nán)，并且向社會公開。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構與人(rén)力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當加強協作(zuò)，通過信息互通、數據共享等方式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、社會保險參保登記等服務(wù)事(shì)項一(yī)站(zhàn)辦理(lǐ)、聯合辦理(lǐ)。

第五十四條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當會同有關(guān)部門，在各級政務(wù)服務(wù)中心設立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一(yī)站(zhàn)式醫(yī)療保障公共服務(wù)；建立鄉鎮（街道）、村(cūn)（社區）基層醫(yī)療保障公共服務(wù)站(zhàn)點，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。

醫(yī)療保障公共服務(wù)應當推行新(xīn)型服務(wù)方式，運用互聯網、大數據、人(rén)工智能(néng)等數字技術，實現(xiàn)服務(wù)事(shì)項網上(shàng)辦理(lǐ)；同步提供傳統服務(wù)方式，加強适老化(huà)和無障礙設施建設，滿足多樣化(huà)辦事(shì)需求。

第五十五條  醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業務(wù)、财務(wù)、安全和風(fēng)險管理(lǐ)制度，提供參保登記、權益記錄、待遇支付、醫(yī)療保險關(guān)系轉移接續辦理(lǐ)、基金(jīn)撥付等醫(yī)療保障公共服務(wù)，做好(hǎo)(hǎo)協議(yì)管理(lǐ)、費用監控、稽查審核和結算(suàn)管理(lǐ)等工作(zuò)。

第五十六條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費用一(yī)單制直接結算(suàn)機制。

參保人(rén)員(yuán)在定點醫(yī)藥機構發生(shēng)的醫(yī)療費用中應當由醫(yī)療保障基金(jīn)支付的部分(fēn)，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接結算(suàn)；有其他特殊情況的，參保人(rén)員(yuán)可以向醫(yī)療保障經辦機構申請手工、零星報(bào)銷。

第五十七條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當優化(huà)異地就(jiù)醫(yī)公共服務(wù)，簡化(huà)異地就(jiù)醫(yī)備案手續，推進承諾制備案、多地備案，擴展異地就(jiù)醫(yī)聯網定點醫(yī)藥機構數量；落實異地就(jiù)醫(yī)結算(suàn)，将特殊病種門診、慢(màn)性病門診逐步納入異地就(jiù)醫(yī)直接結算(suàn)範圍，為(wèi)參保人(rén)員(yuán)在參保地和備案地定點醫(yī)藥機構就(jiù)醫(yī)提供門診、住院、購(gòu)藥等雙向直接結算(suàn)服務(wù)。

财政部門和醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當按照規定，及時(shí)預付和清算(suàn)異地就(jiù)醫(yī)結算(suàn)資金(jīn)。

第五十八條  醫(yī)療保障經辦機構應當健全完善檔案管理(lǐ)制度，妥善保管與醫(yī)療保障基金(jīn)收支相關(guān)的登記、申報(bào)、支付結算(suàn)等檔案和憑證。

用人(rén)單位有權查詢單位繳費記錄，參保人(rén)員(yuán)有權查詢本人(rén)權益記錄，可以要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第五十九條  省醫(yī)療保障行政部門按照全國統一(yī)的技術标準和規範，建立全省統一(yī)、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統。定點醫(yī)藥機構有關(guān)信息系統應當與省醫(yī)療保障信息系統有效對接，使用國家統一(yī)的醫(yī)療保障信息業務(wù)編碼。

省醫(yī)療保障、财政、衛生(shēng)健康等部門應當推廣電子(zǐ)憑證、電子(zǐ)票(piào)據的應用，建立全省統一(yī)的處方流轉平台，為(wèi)參保人(rén)員(yuán)提供精準、規範、便利的就(jiù)醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

第六章  監督管理(lǐ)

第六十條  縣級以上(shàng)地方人(rén)民(mín)政府應當健全完善醫(yī)療保障基金(jīn)監督管理(lǐ)機制，根據履行維護醫(yī)療保障基金(jīn)安全職責的需要，加強執法隊伍和能(néng)力建設。醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執法工作(zuò)。

醫(yī)療保障行政部門應當根據醫(yī)療保障基金(jīn)風(fēng)險評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數據監控等因素，确定檢查重點，組織開展專項檢查。

第六十一(yī)條  醫(yī)療保障行政部門應當對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、有關(guān)醫(yī)藥企業、用人(rén)單位和個(gè)人(rén)遵守醫(yī)療保障法律、法規情況開展監督檢查，對與醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為(wèi)和醫(yī)療費用加強監督管理(lǐ)，規範醫(yī)療保障經辦業務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金(jīn)的行為(wèi)。

稅務(wù)機關(guān)應當加強對用人(rén)單位繳費情況的檢查。公安、人(rén)力資源社會保障、衛生(shēng)健康、市(shì)場(chǎng)監管等部門按照各自職責，做好(hǎo)(hǎo)相關(guān)監督管理(lǐ)工作(zuò)。

财政部門、審計機關(guān)按照各自職責，依法對醫(yī)療保障基金(jīn)的收支、管理(lǐ)等情況實施監督。

醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金(jīn)的稽查審核，發現(xiàn)被檢查對象存在違反醫(yī)保協議(yì)行為(wèi)的，按照醫(yī)保協議(yì)予以處理(lǐ)。

相關(guān)部門和單位應當分(fēn)工協作(zuò)、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好(hǎo)(hǎo)監督管理(lǐ)工作(zuò)。

第六十二條  醫(yī)療保障等行政部門實施監督檢查可以采取下(xià)列措施：

（一(yī)）進入現(xiàn)場(chǎng)檢查；

（二）詢問有關(guān)人(rén)員(yuán)；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事(shì)項相關(guān)的文件資料，并且作(zuò)出解釋和說(shuō)明；

（四）采取記錄、錄音(yīn)、錄像、照相或者複制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）對可能(néng)被轉移、隐匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事(shì)務(wù)所等第三方機構和專業人(rén)員(yuán)協助開展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

第六十三條  定點醫(yī)藥機構應當按照規定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理(lǐ)所需信息，配合醫(yī)療保障等行政部門的監督檢查，如(rú)實提供有關(guān)情況。

第六十四條  鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監督。醫(yī)療保障行政部門可以聘請社會監督員(yuán)，參與醫(yī)療保障基金(jīn)監督工作(zuò)。

任何組織和個(gè)人(rén)有權對侵害醫(yī)療保障基金(jīn)的違法違規行為(wèi)進行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理(lǐ)有關(guān)舉報(bào)、投訴，并對舉報(bào)人(rén)的信息保密；對查證屬實的舉報(bào)，按照國家和省有關(guān)規定給予舉報(bào)人(rén)獎勵。

第六十五條  定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，在調查期間(jiān)，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經醫(yī)療保障行政部門主要負責人(rén)批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停其醫(yī)療保障基金(jīn)結算(suàn)。

參保人(rén)員(yuán)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停其醫(yī)療費用聯網結算(suàn)。暫停聯網結算(suàn)期間(jiān)發生(shēng)的醫(yī)療費用，由參保人(rén)員(yuán)全額墊付。經調查核實，屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，暫停聯網結算(suàn)期間(jiān)發生(shēng)的醫(yī)療費用，由參保人(rén)員(yuán)負擔；不屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)情形的，參保人(rén)員(yuán)按照規定向醫(yī)療保障經辦機構申請手工報(bào)銷。

第六十六條  醫(yī)療保障行政部門發現(xiàn)侵占、挪用醫(yī)療保障基金(jīn)或者騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出等情形的，應當及時(shí)向本級人(rén)民(mín)政府和上(shàng)一(yī)級醫(yī)療保障行政部門書面報(bào)告。

第六十七條  醫(yī)療保障行政部門應當加強對異地就(jiù)醫(yī)醫(yī)療費用的監督管理(lǐ)，建立異地就(jiù)醫(yī)醫(yī)療費用聯查互審、舉報(bào)線索協同互查等合作(zuò)機制。

第六十八條  省醫(yī)療保障行政部門應當依法建立健全醫(yī)療保障信用評價體(tǐ)系，根據信用評價結果實施分(fēn)級分(fēn)類監督管理(lǐ)。

醫(yī)療保障行政部門應當按照國家和省有關(guān)規定，将醫(yī)療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統，依法實施守信激勵和失信約束。

第七章  法律責任

第六十九條  對違反本條例規定的行為(wèi)，法律、行政法規已有處罰規定的，從其規定。

第七十條  醫(yī)療保障等行政部門工作(zuò)人(rén)員(yuán)在工作(zuò)中濫用職權、玩(wán)忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分(fēn)。

醫(yī)療保障經辦機構未按照本條例規定履行職責的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和其他直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分(fēn)。

第七十一(yī)條  侵占、挪用醫(yī)療保障基金(jīn)的，由醫(yī)療保障等行政部門依法責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和其他直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分(fēn)。

第七十二條  用人(rén)單位不辦理(lǐ)基本醫(yī)療保險登記的，由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人(rén)單位處應繳基本醫(yī)療保險費數額一(yī)倍以上(shàng)三倍以下(xià)的罰款，對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和其他直接責任人(rén)員(yuán)處一(yī)千元以上(shàng)三千元以下(xià)的罰款。

用人(rén)單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分(fēn)之五的滞納金(jīn)；逾期仍不繳納的，由有關(guān)主管部門處欠繳數額一(yī)倍以上(shàng)三倍以下(xià)的罰款。

用人(rén)單位逾期仍不繳納基本醫(yī)療保險費的，自欠繳之日的下(xià)個(gè)月(yuè)(yuè)起，其參保人(rén)員(yuán)應當享受的職工基本醫(yī)療保險待遇由用人(rén)單位承擔。

第七十三條  定點醫(yī)藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人(rén)；造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，依法責令退回，處造成損失金(jīn)額一(yī)倍以上(shàng)二倍以下(xià)的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，依法責令定點醫(yī)藥機構暫停相關(guān)責任部門六個(gè)月(yuè)(yuè)以上(shàng)一(yī)年以下(xià)涉及醫(yī)療保障基金(jīn)使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門依法處理(lǐ)：

（一(yī)）分(fēn)解住院、挂床住院；

（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重複收費、超标準收費、分(fēn)解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設施，以藥換物；

（五）為(wèi)參保人(rén)員(yuán)利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金(jīn)、實物，或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）為(wèi)非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保費用結算(suàn)服務(wù)；

（七）将不屬于醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金(jīn)結算(suàn)；

（八）高套病種編碼，轉嫁住院費用；

（九）造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的其他違法行為(wèi)。

第七十四條  定點醫(yī)藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人(rén)；拒不改正的，依法處二萬元以上(shàng)五萬元以下(xià)的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門依法處理(lǐ)：

（一(yī)）未建立醫(yī)療保障基金(jīn)使用内部管理(lǐ)制度，或者沒有專門機構或者人(rén)員(yuán)負責醫(yī)療保障基金(jīn)使用管理(lǐ)工作(zuò)；

（二）未按照規定保管财務(wù)賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過醫(yī)療保障信息系統傳送醫(yī)療保障基金(jīn)使用有關(guān)數據；

（四）未按照規定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理(lǐ)所需信息；

（五）未按照規定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意提供醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）定點醫(yī)療機構以醫(yī)保支付政策為(wèi)由拒收患者；

（八）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第七十五條　定點醫(yī)藥機構通過下(xià)列方式騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金(jīn)額二倍以上(shàng)五倍以下(xià)的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關(guān)責任部門六個(gè)月(yuè)(yuè)以上(shàng)一(yī)年以下(xià)涉及醫(yī)療保障基金(jīn)使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務(wù)協議(yì)；有執業資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執業資格：

（一(yī)）誘導、協助他人(rén)冒名或者虛假就(jiù)醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人(rén)虛開費用單據；

（二）僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務(wù)項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的行為(wèi)。

定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金(jīn)為(wèi)目的，實施本條例第七十三條規定行為(wèi)之一(yī)，造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，按照本條規定處理(lǐ)。

第七十六條  定點醫(yī)藥機構違反本條例規定，造成醫(yī)療保障基金(jīn)重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人(rén)、實際控制人(rén)或者主要負責人(rén)五年内禁止從事(shì)定點醫(yī)藥機構管理(lǐ)活動，由有關(guān)部門依法給予處分(fēn)。

第七十七條  個(gè)人(rén)有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，責令退回；屬于參保人(rén)員(yuán)的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算(suàn)三個(gè)月(yuè)(yuè)至十二個(gè)月(yuè)(yuè)：

（一(yī)）将本人(rén)的醫(yī)療保障憑證交由他人(rén)冒名使用；

（二）重複享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金(jīn)、實物，或者獲得其他非法利益。

個(gè)人(rén)以騙取醫(yī)療保障基金(jīn)為(wèi)目的，有下(xià)列情形之一(yī)的，除依照前款規定處理(lǐ)外，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金(jīn)額二倍以上(shàng)五倍以下(xià)的罰款：

（一(yī)）實施前款規定行為(wèi)之一(yī)，造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失；

（二）使用他人(rén)醫(yī)療保障憑證冒名就(jiù)醫(yī)、購(gòu)藥；

（三）通過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資料或者虛構醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出。

第七十八條  醫(yī)藥企業、用人(rén)單位等以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金(jīn)額二倍以上(shàng)五倍以下(xià)的罰款。

受委托承擔醫(yī)療保障經辦業務(wù)的商(shāng)業保險機構和社會組織，有前款規定行為(wèi)的，由醫(yī)療保障行政部門依照前款規定處理(lǐ)，并可以解除委托服務(wù)協議(yì)。

第七十九條  公立醫(yī)療機構違反本條例第五十一(yī)條第二款規定，線下(xià)采購(gòu)、線下(xià)議(yì)價，或者虛構采購(gòu)數據的，由省醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人(rén)；拒不改正的，由有關(guān)主管部門依法處理(lǐ)。

醫(yī)藥企業違反本條例第五十一(yī)條第四款規定，未能(néng)保證産品質量和供應，或者在醫(yī)藥購(gòu)銷中有提供虛假材料、虛假報(bào)價、串通報(bào)價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購(gòu)秩序行為(wèi)的，由省醫(yī)療保障行政部門根據其違規情形，按照國家有關(guān)規定采取提醒告誡，提示風(fēng)險，限制或者中止挂網、投标或者配送資格等處置措施。

第八十條  退回的基金(jīn)退回原醫(yī)療保障基金(jīn)财政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上(shàng)繳國庫。

第八章  附則

第八十一(yī)條  生(shēng)育保險按照國家和省有關(guān)規定與職工基本醫(yī)療保險合并實施。

第八十二條  軍人(rén)以及軍隊相關(guān)人(rén)員(yuán)的醫(yī)療保障按照國家有關(guān)規定執行。

殘疾退役軍人(rén)等人(rén)員(yuán)的醫(yī)療保障，國家和省另有規定的，從其規定。

第八十三條  本條例自2023年6月(yuè)(yuè)1日起施行。